말라리아 병원체

- 열원충속(Genus Plasmodium) 원충(기생충)에 감염되어 발생하는 급성 열성 질환이다.
- 인체감염 가능한 원충 종류는 총 5가지이며 감염된 열원충에 따라 잠복기, 임상 양상 및 예후의 차이가 존재한다.
- 삼일열 말라리아는 전 세계 아열대 및 온대 지방을 중심으로 가장 널리 분포하고 있으며, 열대열 말라리아보다 중증도가 높지 않고 장잠복기의 특징을 나타낸다.

- 우리나라의 경우, 토착형 말라리아는 삼일열원충에 의한 감염만 발생한다.

말라리아 원충 종류 및 특성

1. 열대열원충(Plasmodium falciparum)

아열대 및 열대지방에 분포, 특히 아프리카 지역에서 매우 문제 시 되고 있으며 병원성이 가장 높다. 중증말라리아로 진행될 경우 예후가 좋지 않다.

2. 삼일열원충 (Plasmodium vivax)

열대열 말라리아보다 증상은 심하지 않은 편이나 지리적으로 가장 널리 분포되어 있다. 주로 온대와 아열대 지방에 존재한다.

3. 사일열원충(Plasmodium malariae)

발생 빈도가 훨씬 낮으며 열대열 말라리아와 거의 비슷한 특성을 보인다.

4. 난형열원충(Plasmodium malariae)

아프리카 지역 및 오세아니아와 아시아 일부 지역에서만 국소적으로 분포한다.

5. 원숭이열원충((Plasmodium knowlesi)

원숭이 말라리아를 일으키는 종으로, 최근 사람에게서의 감염이 확인되어 중요성이 부각되고 있다. 동남아시아 국가(필리핀, 말레이시아, 싱가포르, 미얀마, 태국 등)에 주로 분포한다.

말라리아 생활사(Life cycle)

- 말라리아는 생활사가 대부분 같으며, 크게 인체 내 생활사(간 내 생활사, 적혈구기 및 유성생식기의 일부)와 모기 내 생활사로 나뉜다.

- 사람의 간세포와 적혈구에서 다수분열을 통해 무성생식을 하고 매개 모기 내에서 포자를 형성하는 유성생식과 무성생식을 하므로 생물학적으로는 사람이 중간숙주, 모기가 종숙주이다.

1. 인체(중간숙주) 내 생활사

1)  간 내 생활사(Hepatic cycle)

- 모기가 사람을 물 때 인체감염형인 포자소체(sporozoite)가 혈액 내로 주입되어 40~90분 이내 표적 장기인 간으로 들어간다.
- 감염된 각 간세포는 파열되면서 적혈구를 침범하는 10,000~30,000개의 분열소체(merozoite)로 발육한다.
- 열대열, 사일열 말라리아는 약 1~2주 안에 간 내 생활사를 완료하지만 삼일열, 난형열 말라리아의 간 내 생활사는 즉시 발생하거나 분열증식 없이 몇 달에서 몇 년 동안 잠복하면서 재발을 일으킬 수 있다.

2) 적혈구 내 생활사(Erythrocytic cyde)

- 적혈구 내에서 분열소체는 고리형태에서 발육한 다음  24시간(원숭이), 48시간(삼일열, 열대열, 난형열), 72시간(사일열)에 걸쳐 분열한다.
- 성숙분열체에는 여러 개의 분열소체가 들어있으며 적혈구를 파괴하고 밖으로 나와 다시 새로운 미성숙 적혈구를 감염시킨다.
- 적혈구환을 돌던 분열소체 중 일부는 모기에 감염력을 가지는 유성생식체로 발육하여 모기가 환자를 물 때 모기 체내로 옮겨가 유성 생식기를 거친다.

2. 모기(최종숙주) 내 생활사

- 모기 내의 암수 생식세포들은 모기의 중장 또는 위에서 각각 편모 방출과 핵질환원이 되어 수정한 후 접합자가 된다.
- 접합자는 운동성이 있는 운동집합체가 된 다음 위 상피세포와 근육층 사이를 관통한 후 복벽 안쪽에서 구형의 난포낭이 된다.

- 여기에서 핵분열한 후 포자모세포가 되고, 포자모세포에서 수천에서 수십만 개의 포자소체를 형성하여 이 포자소체가 모기의 침샘으로 모인 후 다른 사람을 물 때 감염을 일으킨다.
- 삼일열원층은 증상 발현 이전에도 혈액 생식모세포가 출현하기 때문에, 증상 발생 후 빨리 진단 및 치료해야 전파를 최소화하여 새로운 감염 환자를 줄일 수 있다.

출처: 2022년도 말라리아 관리지침 개정(안)

주요 내용

- 2021년 기준으로 전 세계 84개국에서 발생, 약 2억 4,700만 명의 환자와 약 61만 9천 명의 사망자가 발생하는 질병부담이 매우 높은 질환

- 해외에서 감염될 수 있는 말라리아는 병원성이 높은 열대열 말라리아로, 중증 진행 위험이 크고 합병증 및 치사율도 높아 신속한 진단 및 치료가 매우 중요

- 여행 전 의료기관을 방문하여 여행지역에 유행하는 말라리아의 약제내성을 고려한 예방약을 처방받아 정해진 복용 수칙에 맞게 복용할 것을 권고

말라리아 어원

말라리아는 영어로 Malaria라고 하며 매년 2억에서 3억 명의 사람이 감염되고 수백만 명이 사망하는 질병으로 주로 열대 지방에서 발병한다.

말라리아는 이탈리아어로 나쁜 또는 미친의 뜻을 가진 'Mal'과 공기를 뜻하는 'aria'가 결합한 용어이다.

19세기 말엽까지도 말라리아가 나쁜 공기를 통해 전파된다고 믿어서 그런 이름이 붙었으나 모기가 서식하는 늪지와 말라리아와의 관련성은 옛날부터 인지하였다.

조선시대 이후 한반도에서도 말라리아는 있었으며, “학질” 또는 “하루거리”, "간일학(間日瘧)"이라고 불렸다.

말라리아 증상

- 말라리아 증상들은 전형적으로 감염 후 8-25일 정도에 시작된다. 

- 예방으로 항말라리아 약물을 먹은 사람들에게는 나중에 일어날 수 있다. 

- 모든 종류의 말라리아에서 나타나는 공통적인 초기 징후들은 독감 같은 증상들, 위장염, 염증 그리고 바이러스성 질환들이 있다. 

- 시간이 지나면 두통, 열, 관절통증, 몸서림, 구토, 황달, 황달, 소변에서의 헤모글로빈, 경련, 망막 손상이 나타난다. 

- 여자의 경우 가슴에서 젖이 나오지 않는다.

전형적인 말라리아 증상

* 몸서림, 열, 땀나는 것에 뒤따르는 순환성 발작의 발현

심각한 말라리아

- 보통 열대열 말라리아 감염 시 나타난다. 

- 열대열 말라리아의 증상들은 감염 후 9-30일 후에 발생

- 뇌 말라리아를 가진 환자들은 비정상적인 자세, 안구진탕증, 주시마비, 후궁반장, 발작들, 코마(혼수상태)를 포함한 신경 증상들을 보인다.

말라리아의 원인 및 감염 경로

원인

말라리아 기생충은 말라리아 원충에 속해 있으며 말라리아 종류에는 5가지가 있다. 삼일열 말라리아, 열대열 말라리아, 사일열 말라리아, 난형 말라리아, 원숭이 말라리아가 있다. 열대열 말라리아가 75%로 가장 많이 확인되었고, 그 뒤에는 20%로 삼일열 말라리아가 따른다.

* 원인이 되는 기생충

- Plasmodium vivax (삼일열원충)

- Plasmodium falciparum (열대열원충)

- Plasmodium malariae (사일열원충)

- Plasmodium ovale (난형열원충)

- Plasmodium knowlesi(원숭이열원충)

열대열 말라리아가 대부분의 말라리아를 차지하며, 최근 삼일열 말라리아도 열대열 말라리아급으로 많을 것이라고 예상하고 있다. 지구 온난화는 말라리아 전염에 영향을 주기 때문에 지구온난화로 인해 말라리아 감염국이 더 증가할 것이라고 추정되며 삼일열 말라리아는 보통 아프리카 밖에서 일어난다. 

경로

- 감염된 모기인 학질모기가 사람을 물면 모기의 침샘에 있던 말라리아 원충이 혈액 내로 들어간다.

- 들어간 원충은 사람의 간으로 들어가서 성장하며 잠복기가 끝나면 사람의 적혈구로 침입하여 발열하게 된다.

- 말라리아 원충이 적혈구에서 다시 성장하면서 암수 생식모체라는 것이 만들어진다.

- 말라리아 매개모기인 중국 얼룩날개모기가 사람의 피를 흡혈하면 이들이 다시 모기를 감염시킴으로써 점차 전파된다.

발병 사례

일본

- 토착 말라리아가 존재했지만, 현재는 멸종되었다. 

- 현재는 외국에서 귀국한 사람에 의해 감염된 사례가 연간 100례 이상으로 열대열 말라리아가 증가 추세에 있다. 

- 제4류 감염으로 지정되어 있으며, 진단 의사는 7일 이내에 보건소에 신고하는 의무를 가진다.

대한민국

- 1883년 조선에 처음 입국한 미국 의사 앨런도 말라리아의 위험성을 지적하였다.

- 기생충인 열원충이 일으키며 열원충은 간으로 갔다가 적혈구로 들어간다. 

- 한국에서 말라리아에 대한 최초의 공식 기록은 고려 의종 때이며, 조선 세종 2년에는 대비가 말라리아로 죽기도 했다.

- 1970년대 말 한국에서 토착성 말라리아는 자취를 감추었으나 1993년 휴전선 근처에서 1명의 군인이 감염된 것을 시작으로 2000년에는 4142명이 국내에서 말라리아에 감염되었다. 

- 최근 대한민국에서 말라리아는 대부분 휴전선 인근에서 주로 발생, 경기도의 김포시, 파주시, 성남시, 연천군, 고양시, 포천시, 서울특별시 강북구, 도봉구, 노원구, 성북구 등지까지 남하한 상태이다.

- 제3급 법정감염병이다.

말라리아 발생 지역

2008년 세계보건기구는 2억 4700만 명 이상의 환자가 있을 것이라고 추정, 2006년을 기준으로 연간 881,000명이 말라리아로 사망한다고 추정하고 있다. 대부분의 환자는 5세 미만의 아이들이며, 임산부도 또한 취약한 계층이다. 전파를 막으려는 노력에도 불구하고 감염 지역은 1992년 이래로 증가하는 추세이며 말라리아가 현재의 상승세를 유지한다면, 20년 이내 치사율이 현재의 두 배로 증가할 것이라고 추정하고 있다.

말라리아 예방

- 말라리아 유행지역이라도 도시 지역은 대부분 안전하나 예방약 복용 등의 화학요법은 모기에게 물리지 않을 수 없는 상황에서 반드시 필요하다. 

- 화학요법을 사용하더라도 말라리아에 걸릴 위험은 항상 존재하며 예방약을 복용하는 즉시 예방효과가 생기는 것은 아니다.

- 말라리아 유행지역을 일시적으로 방문하는 사람들은 입국 2주 전부터 약을 복용하기 시작,  출국 후 4주까지 예방약을 계속 복용해야 한다. 

- 항말라리아 약제 중 아토바쿠온과 프로구아닐은 예외적으로 입국 2일 전부터 복용을 시작하고 출국 7일 후까지만 복용한.

아직 말라리아에 대한 백신은 없으므로 주의해야 한다.

지카바이러스학

1. 지카 바이러스는 1947년 우간다 지카 숲의 히말라야 원숭이로부터 처음 분리, 1968년에 나이지리아에서 사람으로부터 최초로 분리되었다.

2. 지카바이러스는 막에 싸여 있고 분할되지 않은 외가닥의 양성가닥 RNA 게놈의 정이십면체이다.

3. 스폰드웨니 바이러스와 밀접하게 상관되어 있고 스폰드웨니 바이러스 계통군의 두 바이러스 중 하나이다.

4. 1951년~1981년까지, 사람에 전염된 증거가 중앙아프리카공화국, 탄자니아, 가봉, 시에라리온, 이집트, 우간다 등 아프리카의 여러 나라로부터 보고되었다.

5. 인도, 인도네시아, 중화민국, 말레이시아, 베트남, 태국, 일본 등을 포함한 일부 아시아 국가에서도 보고되었다.

6. 바이러스의 발병기전은 혈류와 림프절로 퍼진 후에 주입부 부근 수지상 세포를 감염시키면서 시작, 플라비바이러스는 일반적으로 세포질 안에서 복제하지만, 지카 바이러스 항원은 감염된 세포핵들에서 발견되었다.

7. 아프리카 계통과 아시아 계통의 두 계통 지카바이러스가 있다.

8. 지카바이러스의 완전한 게놈 서열은 공표되었다.

역사

1947년: 원숭이와 모기의 바이러스 분리

1. 1947년 황열병을 연구하던 과학자들이 우간다 엔테베의 동아프리카 바이러스 연구소(Uganda Virus Research Institute, UVRI) 부근의 지카('지카'는 간다어로 '제멋대로 자람'을 의미) 숲의 우리 안에 히말라야 원숭이를 두었다.

2. 원숭이는 열병에 걸렸고, 연구자들은 원숭이의 혈청에서 전파성 물질을 분리, 1952년에 처음으로 지카바이러스로 기록되었다.

3. 1954년에는 나이지리아에서 사람으로부터 바이러스가 분리, 발견 이후 2007년까지 동남아시아와 아프리카에서 확인된 지카바이러스 감염 사례는 드물었다.

적도 아프리카에서 아시아로 전파

1. 1951년~1981년에 걸쳐 지카바이러스의 인간 감염 증거가 중앙아프리카 공화국, 이집트, 가봉, 시에라리온, 탄자니아, 우간다와 같은 다른 아프리카 국가뿐만 아니라 인도, 인도네시아, 말레이시아, 필리핀, 베트남, 타이와 같은 아시아 일부에서도 보고되었다.

2. 최초로 발견된 이후 2007년까지는 아프리카와 동남아시아에서 인간에 전염된 예는 14건뿐이었다.

1952년: 인간 감염의 첫 번째 증거

1. 지카바이러스는 나이지리아와 우간다의 혈청학적 조사의 결과로 인간을 감염시킨다는 것이 알려졌다.

2. 전 연령층 84명의 혈청학적 조사에서 50명이 항체를 지니고 40세를 넘는 전 연령에서 면역이 되는 것으로 나타났다.

3. 1954년이 되어서야 인간의 지카바이러스에 대한 성공적 분리가 공표되었다.

4. 황열로 의심되는 황달에 대한 1952년 발병 조사의 일환으로 조사를 하였으며 황달이 아닌 말라리아의 증거와 미열과 두통이 있는데도 3일 만에 회복된 10살 여성의 혈액에서 발견된 것이다.

5. 이 혈액을 실험용 쥐의 뇌에 주입했다. 그다음에 특별히 지카바이러스에 면역이 있는 히말라야 원숭이 혈청을 이용한 중화 검사에서 쥐의 뇌 바이러스가 시험되었다. 1명은 열과 황달과 기침과 광범위 관절통, 다른 1명은 열과 두통과 눈 뒤와 관절의 통증이 있는 두 감염 환자의 혈액에서는 대조적으로 어떤 바이러스도 분리되지 않았다. 감염은 지카바이러스 특이 혈청 항체의 발원으로 입증되었다.

6. 인도에서 수행된 한 연구에서 '유의미한 수'의 인도인들이 바이러스에 면역 반응을 나타낸다는 것을 보여줬는데, 이는 이 바이러스가 인간 개체군 내에서 오랫동안 널리 퍼져 있었다는 것을 암시한다.

2007년 4월

1. 미크로네시아 연방의 야프섬에서 아시아와 아프리카 외 지역에서는 처음으로 지카열이 발생하였다.

2. 발진, 관절통, 결막염이 특징이며, 초기에는 치쿤구니야열, 뎅기열, 로스리버 바이러스병으로 여겨지기도 했다.

3. 급성기 환자로부터의 혈청 표본은 지카바이러스의 RNA를 포함하고 있었다. 확인된 발병 사례는 49건, 확인되지 않은 59건으로 사망이나 입원은 없었다.

4. 이후 폴리네시아, 쿡 제도, 이스터 섬, 뉴칼레도니아에서도 유행병이 발생하였다.

2015년 4월 이후

1. 브라질에서 시작되어 광범위하게 발생이 진행 중인 지카바이러스는 남아메리카와 중앙아메리카,, 카리브 제도에까지 확산되었다.

2. 2016년 1월, 미국 질병통제예방센터(CDC)에서는 지카 바이러스의 전파가 진행되고 있는 지역으로의 여행에 대하여 2단계의 여행 경보를 발령하였다.

3. CDC는 또한 임신 계획이 있는 여성은 여행 전에 의사와 상의할 것을 제안하였다.

4. 영국의 정부 또는 보건 기관, 뉴질랜드, 아일랜드, 캐나다, 유럽 연합 등도 유사한 여행 경보를 발령하였다.

5. 콜롬비아의 보건사회보호부(Ministry of Health and Social Protection) 장관은 8개월간 임신을 피할 것을 권고하였고, 에쿠아도르, 자메이카, 엘살바도르 등도 유사한 경고를 발표하였다.

6. 브라질 리오데자네이루 당국은 2016년 하계 올림픽 기간 동안 시내에서 지카바이러스의 확산 방지를 위한 계획을 발표하였다.

7. CDC에 의하면 브라질 보건당국은 2015년 10월부터 2016년 1월까지 3,500명 이상의 소두증 사례를 보고하였다. 영향을 받은 아기의 일부는 심한 소두증이 있었고, 일부는 목숨을 잃었다.

8. 임신 중의 감염에 관련될 수 있는 결과의 전 영역과 태아에게 위험을 줄 수 있는 요소는 아직 충분히 밝혀지지 않았다. 임신 중 지카바이러스 감염의 위험성에 대해서는 많은 연구가 계획되어 있다.

9. 브라질에서 가장 심하게 영향을 받은 지역에서는 신생아의 약 1%가 소두증이 의심되었다.

10. 2016년 3월에는 쿠바에서도 지카바이러스에 감염된 첫 번째 자국민 환자가 나타나 우려가 커지고 있다. 이 환자는 해외여행을 나간 이력이 없기 때문에 더 큰 의혹과 걱정을 야기시키는 일이라고 볼 수 있겠다.

2016년 브라질 리우 올림픽

브라질은 올림픽을 통해 경제 상황을 좋게 하려고 시도하였으나 지카바이러스의 유행으로 타격을 입게 되었다.